Hoe betrouwbaar is de gezondheidszorg?

[I amsterdam]

Bron :de Standaard


Patiënten UZ Gent kregen verkeerde stralingsdosis




Zeventien patiënten die in het Universitair Ziekenhuis Gent zijn behandeld voor een hersentumor zouden een verkeerde stralingsdosis hebben gekregen. Dat schrijft Le Soir dinsdag. Negen van de zeventien patiënten zijn overleden.
Onderzoekers van het Federale Agentschap voor Nucleaire Controle (FANC) zullen de zaak nog deze week in het UZ Gent onderzoeken. Ze zullen ook alle andere universitaire ziekenhuizen inspecteren die deze technologie gebruiken.

De software Brainlab zou aan de basis kunnen liggen van de stralingoverdosis. In Frankrijk, in Epinal, zijn al gelijkaardige problemen opgedoken.

De afwijkingen aan het toestel in het Gentse ziekenhuis zouden zijn opgemerkt in maart. Onderzoek moet nu uitwijzen of de dood van patiënten te wijten is aan een technische of materiële fout of aan de gezondheidstoestand van de patiënten.

[delcom]

moeilijk discussiepunt.
de zorgsector is een sector met een onwaarschijnlijk hoge verantwoordelijkheidsgraad.
simpel voorbeeld:
een schilder die zijn pot verf omstoot maakt een kleine fout zonder nefaste gevolgen, een dokter die een kleine fout maakt daarentegen kan wel met nefaste gevolgen opgezadeld zitten. flauwe troost voor de eventuele slachtoffers maar over het algemeen kunnen we wel stellen dat die dokter nooit de intensie heeft gehad deze fout te maken net zoals het bij de schilder niet de bedoeling was zijn verfpot om te stoten.

maw, als het om persoonlijke fouten gaat moeten we kunnen aanvaarden dat zelfs de bekwaamste personen ongewild een fout kunnen maken, dit is de pijler waarop je je moet baseren als je de betrouwbaarheid in de personenzorg wilt meten, het is nooit risicovrij.

als het natuurlijk om een fout gaat in een computer of apparaat, dan kan je je vragen beginnen stellen of deze voldoende uitgetest is geweest voor ingebruikname enerzijds en als er een voldoende onderhoud werd gegeven aan deze zaken anderzijds.

[I amsterdam]

Oorspronkelijk geplaatst door delcom

moeilijk discussiepunt.
de zorgsector is een sector met een onwaarschijnlijk hoge verantwoordelijkheidsgraad.
simpel voorbeeld:
een schilder die zijn pot verf omstoot maakt een kleine fout zonder nefaste gevolgen, een dokter die een kleine fout maakt daarentegen kan wel met nefaste gevolgen opgezadeld zitten. flauwe troost voor de eventuele slachtoffers maar over het algemeen kunnen we wel stellen dat die dokter nooit de intensie heeft gehad deze fout te maken net zoals het bij de schilder niet de bedoeling was zijn verfpot om te stoten.

maw, als het om persoonlijke fouten gaat moeten we kunnen aanvaarden dat zelfs de bekwaamste personen ongewild een fout kunnen maken, dit is de pijler waarop je je moet baseren als je de betrouwbaarheid in de personenzorg wilt meten, het is nooit risicovrij.

als het natuurlijk om een fout gaat in een computer of apparaat, dan kan je je vragen beginnen stellen of deze voldoende uitgetest is geweest voor ingebruikname enerzijds en als er een voldoende onderhoud werd gegeven aan deze zaken anderzijds.

Ook een piloot streef naar nul fouten , eigenlijk moet dat normaal zijn.

[Isabella]

Ik denk dat in België de gezondheidszorg toch vrij betrouwbaar is, en idd iedereen kan fouten maken. Als ze hun fouten kunnen/willen erkennen toch. Meestal wijzen ze dan de fout af, die schilder in het voorbeeld moet toch ook niet met excuses afkomen?

Ik zal eens een verhaaltje vertellen:
Toen ik in het zesde middelbaar zat had een meisje uit mijn klas hersenvliesontsteking. Omdat ik enkele dagen nadien moeite had om te spreken en mijn reactievermogen was verminderd werd ik opgenomen om getest te worden op meningitis. Men doet dat door middel van een ruggenprik langswaar men vocht afneemt. Gelukkig voor mij testte ik negatief en was mijn verwardheid het gevolg van een allergische reactie op een medicijn dat de huisarts had voorgeschreven voor een andere klacht.
In de dagen die op mijn ziekenhuisopname volgen krijg ik barstende koppijn, vergelijkbaar met brain freeze, waar men last van heeft als men bvb in een zwembad water in de neus krijgt, of te snel een koud ijsje opeet. Ik had dat gevoel 24/24 en werd er echt moedeloos van. Die pijn hield nooit af, dat was dag en nacht. Uiteindelijk van pure miserie terug naar het ziekenhuis (enkele dagen nadien), alwaar een chirurg bloed zou laten afnemen, en dat bloed terug in mijn ruggenmerg zou injecteren om het verdroogde stuk op te vullen. Deze zegt tegen mij (na het inbrengen van die naald): je gaat een druk voelen naar je nek toe, als je het voelt in je nek moet je stop zeggen. Goed dus die begint te spuiten. Ik zeg: ik voel het niet naar mijn nek gaan, maar ik voel het verspreiden in mijn bekken. Hij zegt: dat kan niet, concentreer je heel goed op wat je voelt. Ik zet een second later: ik voel het in mijn bekken, ik voel een heel grote druk in mijn bekken. Hij weer: dat kan niet.
Ik had op de duur het gevoel of mijn bekken ging uiteenspringen. Ik heb toen gezegd: weet je wat, t is al goed jong, ik voel het in mijn nek, stopt alstublieft met dat gepruts.
De volgende dag al kon ik met mijn rug amper nog bewegen, alles deed zeer en was stijf. Volgens de dokter een normale reactie op de ingreep.

We zijn ondertussen zeven jaar verder en ik kan nog altijd niet alle normale bewegingen doen met mijn rug. Ik kan niet naar achter met mijn rug, ik kan ook niet boven schouderhoogte reiken naar iets, als ik te lang moet staan krijg ik last in mijn rug, en dat resulteert altijd in migraine.

De onnozelaar die mij behandelt heeft blijft alles bij hoog en laag ontkennen. Ik moet bewijzen dat mijn beperkingen voortkomen uit een verkeerde handeling van hem. Wat moet ik doen om sluitend bewijs te hebben, eens in mijn rug laten kijken en vaststellingen laten doen. Ja dag jan, iedereen moet van mijn rug afblijven, t is zo al erg genoeg. Het is dus te hopen dat vaststellingen door andere dokters langs de buitenkant voldoende bewijs leveren.

Kijk, een fout kan iedereen overkomen. Maar die dokters hebben zoveel advocaten rond hem, ze krijgen zelfs nog advocaten van het ziekenhuis om te voorkomen dat hij schuldig moet bevonden worden en een schadevergoeding moet betalen. Maar aan diegenen die er de dupe van zijn wordt niet gedacht. Ik ga nu niet zeggen dat mijn leven om zeep is, maar ik ondervind toch veel belemmeringen en moeilijkheden dagdagelijks, en ik zou het er eerlijk gezegd moeilijk mee hebben moest die mens er zonder iets vanaf komen! Iedereen moet in iedere job zijn verantwoordelijkheden opnemen, en dokters moeten dat ook, en dat schort echt wel hier.

Je zou eens moeten weten hoeveel rechtzaken door zo'n ganse meute advocaten geseponeerd wordt. Wat kan je als normale mens beginnen, je hebt de financiële middelen niet voor drie of vijf advocaten.
Moesten alle rechtzaken een eerlijk einde hebben zou misschien blijken dat de gezondheidszorg misschien toch zo goed nog niet is in Vlaanderen, veel blunders en fouten blijven verborgen op deze manier.

[Raven]

Ik vrees dat het nog erger is. Het gaat niet om een verkeerde dosis maar op de verkeerde plaats. Zo heeft men geen maximale invloed op de tumor, maar dood men gezond weefsel errond.

Maar ook al was die straal goed gericht... het zou wat betreft overlijdens geen verschil maken. Het bestralen bij hersentumoren komt meestal in dezelfde fase als men zegt "pak maar alle pijnstillers die je nodig hebt"

[Lord Vader]

Dit gebeurt wel meer blijkbaar.

Therac-25 was a radiation therapy machine produced by Atomic Energy of Canada Limited (AECL) and CGR MeV of France after the Therac-6 and Therac-20 units. It was involved with at least six known accidents between 1985 and 1987, in which patients were given massive overdoses of radiation, which were in some cases on the order of hundreds of grays. At least five patients died of the overdoses. These accidents highlighted the dangers of software control of safety-critical systems, and they have become a standard case study in health informatics.

http://en.wikipedia.org/wiki/Therac-25

[Lord Vader]

'Artsen zaten er ruim 1 cm naast'
GENT - De firma Brainlab verdedigt zich voor de problemen met het bestralingstoestel van het Universitair Ziekenhuis Gent. Volgens algemeen directeur oncologie van Brainlab, Jean Hooks, werd er in het UZ Gent een combinatie gebruikt van Brainlab-hardware, Philipssoftware en toestellen van mogelijks een derde leverancier.
Er zouden ook 'onaanvaardbare' afwijkingen geweest zijn, tijdens het bestralen van de hersentumoren. Hooks heeft weet van een afwijking van 1,3 centimeter. 'Los van van wie wat heeft geleverd, schort er overduidelijk iets aan de manier waarop het materiaal is geïmplementeerd in het ziekenhuis. Een afwijking van meer dan 1 centimeter hadden ze tijdens de testfase moeten opmerken'.
[...]
Brainlab kwam al in opspraak in andere landen, zoals Frankrijk, waar door een incompatibiliteit tussen hard- en software afwijkingen optraden van ongeveer 1 mm. 'In Frankrijk ging het om onze eigen soft- en hardware en we hebben meteen ingegrepen', aldus Hooks. 'We zoeken nu of er in andere ziekenhuizen software van derden is gecombineerd met onze hardware'.

http://www.nieuwsblad.be/Article/Det...MF03072007_057

[Desiderius]

Och, nu komt het hele welles-nietes tussen UZGent en fabrikant/leveranciers op gang. Verzekeringen en héél veel centjes, weetjewel?

Op het eerste gezicht (en da's altijd relatief, ik weet het), heeft UZGent correct gehandeld en onmiddellijk na de vaststellingen ingegrepen. Brainlab heeft niet zo'n beste reputatie en zal uiteraard trachten z'n handjes schoon te wassen; z'n voortbestaan hangt ervan af.

In de medische sector valt véél te winnen en te verliezen.

[Raven]

Oorspronkelijk geplaatst door Desiderius

Brainlab heeft niet zo'n beste reputatie en zal uiteraard trachten z'n handjes schoon te wassen; z'n voortbestaan hangt ervan af.

Niet zo'n beste reputatie? T'is zowat de referentie bij uitstek voor software voor radiotherapie. We hebben het hier niet over den Delhaize die een fout maakt bij de kroketten, en dat we die nu bij GB kunnen gaan kopen hé

Dat is allemaal erg complex materiaal gebruikt door mensen die er wel mee kunnen werken maar niet weten -hoe- het werkt. Men kan om die reden alleen al moeilijk het ziekenhuis iets verwijten. Allicht is dit aan het licht gekomen omdat men de resultaten van de scan's konden zien die niet voldeden aan de verwachtingen. Brainlab kan men ook moeilijk iets verwijten want zij schrijven de software. (maar zou dit een "bug" zijn is het onvergeefelijk ).

[Babylonia]

http://www4nl.dr-rath-foundation.org/
Hoe betrouwbaar is de opleiding van een arts ?
Hoe betrouwbaar en belangeloos zijn de firmas en bedrijven die geld verdienen aan gezondheid? Hoe betrouwbaar is het belang van een ziekenhuis een directeur als er miljoenen mee gemoeid zijn. Hoe betrouwbaar is onze wereld waar overal miljoenen in het spel zijn.
Hoeveel kans maakt een goede goedkope oplossing voor het energieprobleem in de wereld?
Hoeveel kans maakt een goedkoop en simpele oplossing voor het armoedeprobleem in de wereld?
Hoeveel kans maakt een natuurlijk en goedkope gezondheids zorg methode?
Hoeveel kans maken wij als mensheid om de hebzucht van enkele te counetern
Hoeveel kans maak ik om het je men foutisme nog te zien veranderen in dit leven?
traan

[Babylonia]

TRouwens voor de Isabella
Organisch silicium kan u helpen genezen.
Sproeien op de gekwetste plaats en drinken op nuchtere maag.
Uw lichaam is de beste apotheek de juiste dosis de op de juiste plaats
als je het weet aan te spreken op zijn autonoom immuniteits systeem.
Is te krijgen in sommige natuurvoedingswinkels.
Word gemaakt in Ierland
http://www.loicleribault.com/fr/products.aspx
dam il est mort au jourdhui
wat is er gebeurt?

[Babylonia]

TRouwens voor de Isabella
Organisch silicium kan u helpen genezen.
Sproeien op de gekwetste plaats en drinken op nuchtere maag.
Uw lichaam is de beste apotheek de juiste dosis de op de juiste plaats
als je het weet aan te spreken op zijn autonoom immuniteits systeem.
Is te krijgen in sommige natuurvoedingswinkels.
Word gemaakt in Ierland
http://www.loicleribault.com/fr/products.aspx
dam il est mort au jourdhui
wat is er gebeurt?

[Babylonia]

TRouwens voor de Isabella
Organisch silicium kan u helpen genezen.
Sproeien op de gekwetste plaats en drinken op nuchtere maag.
Uw lichaam is de beste apotheek de juiste dosis de op de juiste plaats
als je het weet aan te spreken op zijn autonoom immuniteits systeem.
Is te krijgen in sommige natuurvoedingswinkels.
Word gemaakt in Ierland
http://www.loicleribault.com/fr/products.aspx
dam il est mort au jourdhui
wat is er gebeurt?

[Babylonia]

TRouwens voor de Isabella
Organisch silicium kan u helpen genezen.
Sproeien op de gekwetste plaats en drinken op nuchtere maag.
Uw lichaam is de beste apotheek de juiste dosis de op de juiste plaats
als je het weet aan te spreken op zijn autonoom immuniteits systeem.
Is te krijgen in sommige natuurvoedingswinkels.
Word gemaakt in Ierland
http://www.loicleribault.com/fr/products.aspx
dam il est mort au jourdhui
wat is er gebeurt?

[Desiderius]

Oorspronkelijk geplaatst door Raven

Niet zo'n beste reputatie? T'is zowat de referentie bij uitstek voor software voor radiotherapie. We hebben het hier niet over den Delhaize die een fout maakt bij de kroketten, en dat we die nu bij GB kunnen gaan kopen hé

Dat is allemaal erg complex materiaal gebruikt door mensen die er wel mee kunnen werken maar niet weten -hoe- het werkt. Men kan om die reden alleen al moeilijk het ziekenhuis iets verwijten. Allicht is dit aan het licht gekomen omdat men de resultaten van de scan's konden zien die niet voldeden aan de verwachtingen. Brainlab kan men ook moeilijk iets verwijten want zij schrijven de software. (maar zou dit een "bug" zijn is het onvergeefelijk ).

Fijn dat je het al vereenvoudigt, hoef ik het niet meer te doen. Maar als putje bij paaltje komt, is de vergelijking tussen een foute zak kroketten en een buggy stuk software niet eens zo gek. Je hebt wél gelijk dat er in veel gevallen niet zo gauw een alternatiefje klaarstaat.

Dat artsen niet weten "hoe het allemaal werkt" is evident; ik hoef ook niet te weten hoe de processor van m'n PC precies functioneert om deze tekst te kunnen schrijven. Meer nog: precies weten hoe die CPU dat doet, levert zelfs geen enkele toegevoegde waarde. Essentieel is wel dat die PC op kritische momenten er niet de brui aan geeft, of onvergeeflijke fouten maakt. Het is allemaal een kwestie van onderzoeken wie wat precies geacht werd wat te doen. En in veel gevallen blijf je steken in de zgn. 'residuele' (of rest-)verantwoordelijkheid. Is het een softwarefout, een calibratiefout, een bedieningsfout, een hardwarefout, een procesfout of ... een fout in het concept?

Ik ken alvast enkele juristen en advocaten die enkele vette maanden tegemoet gaan.

[Chipie]

Oorspronkelijk geplaatst door Babylonia

http://www4nl.dr-rath-foundation.org/
Hoe betrouwbaar is de opleiding van een arts ?
Hoe betrouwbaar en belangeloos zijn de firmas en bedrijven die geld verdienen aan gezondheid? Hoe betrouwbaar is het belang van een ziekenhuis een directeur als er miljoenen mee gemoeid zijn. Hoe betrouwbaar is onze wereld waar overal miljoenen in het spel zijn.
Hoeveel kans maakt een goede goedkope oplossing voor het energieprobleem in de wereld?
Hoeveel kans maakt een goedkoop en simpele oplossing voor het armoedeprobleem in de wereld?
Hoeveel kans maakt een natuurlijk en goedkope gezondheids zorg methode?
Hoeveel kans maken wij als mensheid om de hebzucht van enkele te counetern
Hoeveel kans maak ik om het je men foutisme nog te zien veranderen in dit leven?
traan

Hoeveel hebt Uzelf al bijgedragen?

[discuz]

Oorspronkelijk geplaatst door Raven

Niet zo'n beste reputatie? T'is zowat de referentie bij uitstek voor software voor radiotherapie. We hebben het hier niet over den Delhaize die een fout maakt bij de kroketten, en dat we die nu bij GB kunnen gaan kopen hé

Dat is allemaal erg complex materiaal gebruikt door mensen die er wel mee kunnen werken maar niet weten -hoe- het werkt. Men kan om die reden alleen al moeilijk het ziekenhuis iets verwijten. Allicht is dit aan het licht gekomen omdat men de resultaten van de scan's konden zien die niet voldeden aan de verwachtingen. Brainlab kan men ook moeilijk iets verwijten want zij schrijven de software. (maar zou dit een "bug" zijn is het onvergeefelijk ).

Maar Brainlab komt wel ter sprake bij een aantal vergelijkbare problemen met de nauwkeurigheid van de plaatsbepaling, in de VS en Frankrijk. het gaat om honderden patienten, behandeld van 2004 tot 2007.

[discuz]

Oorspronkelijk geplaatst door Desiderius

Fijn dat je het al vereenvoudigt, hoef ik het niet meer te doen. Maar als putje bij paaltje komt, is de vergelijking tussen een foute zak kroketten en een buggy stuk software niet eens zo gek. Je hebt wél gelijk dat er in veel gevallen niet zo gauw een alternatiefje klaarstaat.

Dat artsen niet weten "hoe het allemaal werkt" is evident; ik hoef ook niet te weten hoe de processor van m'n PC precies functioneert om deze tekst te kunnen schrijven. Meer nog: precies weten hoe die CPU dat doet, levert zelfs geen enkele toegevoegde waarde. Essentieel is wel dat die PC op kritische momenten er niet de brui aan geeft, of onvergeeflijke fouten maakt. Het is allemaal een kwestie van onderzoeken wie wat precies geacht werd wat te doen. En in veel gevallen blijf je steken in de zgn. 'residuele' (of rest-)verantwoordelijkheid. Is het een softwarefout, een calibratiefout, een bedieningsfout, een hardwarefout, een procesfout of ... een fout in het concept?

Ik ken alvast enkele juristen en advocaten die enkele vette maanden tegemoet gaan.

Ik zit alvast met een aantal vragen:
- het systeem van Gent was blijkbaar samengesteld uit een aantal componenten van verschillende fabrikanten. Worden zulke combinaties voldoende getest? Geven de verschillende fabrikanten daar hun zegen over?

- De combinatie brainlab en een adapterring van een andere fabrikant gaf ook al problemen in de VS en Frankrijk. Hebben de fabrikanten voldoende gedaan om de omvang van het probleem vast te stellen? Blijkbaar niet, in geen enkel bericht over de gevallen in het buitenland wordt Gent vernoemd.

- Blijkbaar checken sommige ziekenhuizen de resultaten van de software op een testopstelling om de nauwkeurigheid te testen. Gebeurde dit niet of onvoldoende in Gent? Hoe dikwijls worden zo'n configuraties gecalibreerd?

- Wat gebeurde er tussen september 2006 en nu? Het ziekenhuis ontdekte de fout, verwittigde de firma die de opstelling leverde en ... nu pas gaat de zaak aan het rollen?

Enfin, misschien weten we binnen nog eens zes maanden hoe het vork aan de steel zit.

Trouwens, de man achter Brainlab - een autodidact computer programmeur (wablief - viel verschillende keren dik in de prijzen bij de Oscars voor pinguins in maatpakken. Het geeft wel niet zo'n veilig gevoel als je hieronder ook leest dat zijn ondernemende aard en zijn passie voor economische groei weinig tijd overliet voor theorie.

Since founding BrainLAB in 1989, Stefan Vilsmeier (born 1967) has served as its CEO and has been the driving force behind the company’s innovation and customer focus.

A self-taught computer programmer, Vilsmeier prepared the ground for his enterprise at the age of 17 when he wrote a book on 3D Graphics. With more than 50,000 copies sold, it turned into a bestseller in its category.

In 1989, Vilsmeier enrolled at the Technical University of Munich, Germany, to study Computer Programming and The Theory of Medical Technology. However, his enterprising nature and burgeoning business in computer-assisted medical technology left little time for theory. While still in the first semester, Vilsmeier founded BrainLAB GmbH from the proceeds of his book. During the following years, Stefan Vilsmeier spearheaded new developments in the area of neuro-navigation and radiotherapy. With hospitals in Asia, North America and South Africa as some of its first customers, BrainLAB has been an international company from the very beginning.

For his outstanding contributions to economic growth and achievements as an entrepreneurial role model, Stefan Vilsmeier has been honored with several awards. In December 2002, the World Economic Forum (WEF) selected him as one of their „Global Leaders for Tomorrow 2003“. In the same year, Ernst & Young, a provider of Management Consulting and IT Services, honored him with the title of „World Entrepreneur of the Year 2002” after he had already been awarded the national title in 2001. At the Bavarian Innovation Awards in 2000, Stefan was the only nominee to receive a special award for innovative leadership methods and marketing concepts. Prime Minister Edmund Stoiber also presented him with the highest decoration of the State of Bavaria. Vilsmeier was the youngest recipient of this prestigious decoration at that time.

[discuz]

Voor diegenen die niet bang zijn van wat medische vaktaal:

http://www.pezcoller.it/download/8_s...mpa_DENEVE.pdf

Slides van de presentatie van een dokter uit het UZ in Gent getiteld 'Needs and difficulties in delivering high precision radiotherapy', gegeven tijdens een congres in Italië in mei 2006.