Raph
27 december 2006, 16:24
Fustigator <[email protected]> wrote:
> Vitae forma vocatur [email protected] (Raph), die Mon, 25 Dec 2006
> 23:20:40 +0100, in littera
> <1hqvjvm.1nzxz3a1issm9kN%[email protected]> in foro
> soc.culture.belgium(et aliis) vere scripsit quod sequitur:
>
> >Fustigator <[email protected]> wrote:
> >
> >> Vitae forma vocatur [email protected] (Raph), die Sat, 23 Dec 2006
> >> 16:49:53 +0100, in littera
> >> <1hqt4k7.11wrxbv1tz7szwN%[email protected]> in foro
> >> soc.culture.belgium(et aliis) vere scripsit quod sequitur:
> >>
> >> >Fustigator <[email protected]> wrote:
> >> >
> >> >> En Ouganda l'abstinence + fidélité a bel et bien été un succès.
> >> >
> >> >« S'il y a donc bel et bien une "success story" de la prévention en
> >> >Ouganda, il faut combattre l'imposture d'une récupération par les
> >> >tenants de l'abstinence.»
> >> >Démonstration ici :
> >> >http://www.pistes.fr/transcriptases/123_473.htm
> >>
> >> j'y lis:
> >
> >Et voil�* ! Je n'y crois pas, il l'a caviardé !
> >:(((
>
> N'importe quoi.
N'importe quoi, hein ? Alors que tu te contentes de l'introduction de
l'étude, en te gardant bien de citer les réserves exprimées en
conclusion de l'article, et surtout l'encadré qui atomise la "théorie"
des abstinomanes.
Les lecteurs qui en douteraient encore jugeront de ton absolue mauvaise
foi d'eux-mêmes :
Revue critique de l'actualité scientifique internationale sur le VIH et
les virus des hépatites
n°123 - septembre/octobre
VIH - PRESERVATIF
En Ouganda : préservatif = plus de prises de risque ? [<- noter le point
d'interrogation]
Virginie Masse
Interne de Santé Publique, INSERM U687 (Saint-Maurice)
Increasing Condom Use Without Reducing HIV Risk : Results of a
Controlled Community Trial in Uganda
Kajubi P., Kamya M., Kamya S., Chen S., McFarland W., Hearst N.
JAIDS, 2005, 40(1), 77-82
La baisse de la prévalence du VIH en Ouganda, de 15 % en 1992 �* environ
6 % en 2002, est une "success story" de la prévention qui fait couler
beaucoup d'encre. Une étude parue dans JAIDS compare les mérites
respectifs de la promotion active des préservatifs et de leur simple
mise �* disposition, pour montrer que l'augmentation de l'utilisation du
préservatif est contrebalancée, en termes de risque VIH, par une
augmen--tation corollaire de l'activité sexuelle, protégée ou non. Des
résultats qui viennent prendre place dans le débat toujours vivace sur
la stratégie de la promotion de l'abstinence dans la réussite
ougandaise.
L'Ouganda est, parmi les pays de l'Afrique subsaharienne, celui qui a
connu l'un des succès les plus importants dans le domaine de la
prévention du VIH ; la prévalence du VIH chez les femmes enceintes de
Kampala est ainsi passée de 30% en 1992 �* 10% en 2001. Cependant, la
prévalence nationale reste particulièrement élevée actuellement, �*
environ 6%. La mise en place de stratégies de prévention reste donc
d'actualité. Le port du préservatif représente un moyen de prévention
efficace et encouragé contre le VIH et les infections sexuellement
transmissibles (IST). Au niveau individuel, l'efficacité du préservatif
a été démontrée par des études longitudinales nombreuses. Au niveau
communautaire également, le préservatif réduirait la transmission du VIH
et des IST (qui sont aussi des cofacteurs de transmission du VIH). Alors
que des campagnes de promotion des préservatifs permettent une
augmentation de leur utilisation dans certaines régions d'Afrique
subsaharienne, l'utilisation reste cependant modeste en Ouganda. Une
étude précédente avait pourtant montré l'attitude favorable de cette
population envers le préservatif dans la prévention du VIH.
Afin d'analyser les déterminants de l'utilisation de préservatifs en
Ouganda, les auteurs d'une étude parue dans Journal of Aids ont mené une
étude randomisée comparant, de façon "quasi-expérimentale" selon eux,
l'efficience de deux stratégies de promotion du préservatif : l'une,
passive, consistait simplement �* mettre �* disposition des préservatifs
(groupe contrôle) ; l'autre proposait en outre aux participants des
interventions de promotion et des ateliers communautaires (groupe
d'intervention). Les trois principales barrières �* l'utilisation de
préservatifs, telles qu'identifiées par les auteurs lors d'études
antérieures �* Kampala, étaient une accessibilité encore limitée, une
gêne lors de l'achat et une méconnaissance pratique du préservatif. Ce
sont ces barrières que visait l'intervention évaluée ici. L'hypothèse
initiale était qu'une promotion active et des interventions adaptées
auprès de la population favoriseraient l'utilisation du préservatif
mieux que ne le permet une simple mise �* disposition passive des
préservatifs sans informations explicites (comme cela semble être
classiquement le cas en Ouganda), et auraient donc un impact positif sur
la prévention du VIH et des IST.
"Quasi-expérimentale"
L'étude a été réalisée en 2001-2002 dans deux quartiers populaires
d'artisans et de commerçants de la région périurbaine de Kampala,
distants l'un de l'autre, le quartier d'intervention étant désigné �*
pile ou face. Le programme ciblait les 18-30 ans, et uniquement des
hommes, considérés comme les principaux initiateurs de l'utilisation du
préservatif. Les auteurs estiment que, dans chacune des deux
communautés, 90% des hommes éligibles ont pu être approchés pour
participer �* l'étude. Les sujets des deux groupes devaient répondre �*
deux questionnaires en face-�*-face, l'un au début de l'étude puis
l'autre �* 6 mois, entretiens durant lesquels étaient renseignés les
caractéristiques démographiques et le comportement sexuel au cours des 6
derniers mois, avec des questions sur le détail des rapports protégés ou
non pour les 5 dernières partenaires.
Dans chaque quartier, les hommes se sont vu proposer des coupons �*
échanger contre des préservatifs auprès de personnes volontaires de la
communauté ; le nombre de préservatifs délivrés était comptabilisé pour
chaque participant. Le groupe contrôle a assisté �* une réunion
d'information générale sur les objectifs de l'étude et sur l'épidémie de
VIH en Ouganda. Les hommes du groupe d'intervention ont été invités �*
une session d'éducation pratique de 3 heures sur le préservatif (au
total 8 ont été organisées en 3 mois; la participation aux ateliers
était notée). Ces ateliers étaient centrés sur l'apprentissage
d'aptitudes pratiques : démonstrations de pose du préservatif sur un
pénis artificiel, et conseils pour la négociation en cas de réticence de
la partenaire.
Les critères d'évaluation de l'intervention portaient sur l'évolution
des comportements sexuels : l'activité sexuelle, le nombre total de
partenaires, le nombre de partenaires occasionnelles, l'utilisation
systématique du préservatif quel que soit le type de partenaires, et
l'utilisation systématique avec seulement les partenaires
occasionnelles.
Plus de préservatifs et plus de partenaires
Au total, 378 hommes ont participé �* l'étude, avec des différences entre
les deux groupes : dans le groupe intervention, des hommes un peu plus
âgés et plus souvent mariés, et dans le groupe contrôle un niveau
d'éducation secondaire plus fréquent.
La proportion d'hommes n'ayant retiré aucun préservatif avec les coupons
n'est pas significativement différente entre les deux groupes (49,8%
versus 41,2%). La moyenne des préservatifs délivrés �* l'ensemble des
participants pour chacun des deux groupes est de 110 par homme dans le
groupe intervention, et de 13 dans le groupe contrôle. La moyenne par
homme en ayant effectivement demandé est alors respectivement de 219 et
22.
Dans le groupe intervention, l'activité sexuelle augmente, la
proportion d'hommes ayant des rapports protégés systématiquement
augmente et la proportion de ceux qui n'utilisent pas systématiquement
le préservatif reste stable. Dans le groupe contrôle, les tendances sont
les mêmes.
Dans l'étude limitée aux partenaires occasionnelles, on observe dans le
groupe intervention une légère augmentation du nombre de partenaires
occasionnelles, et un niveau de protection non significativement
différent (malgré une légère augmentation). Dans le groupe contrôle, le
nombre de partenaires occasionnelles baisse légèrement, et les rapports
non protégés disparaissent. Au total, le nombre total de partenaires sur
la période augmente de 0,31 dans le groupe intervention, et baisse de
0,17 dans le groupe contrôle. Une analyse multivariée ajustée sur les
facteurs de confusion des deux groupes n'a pas changé ces résultats.
Conclusions hâtives
L'intervention réalisée semble avoir eu peu d'impact, en dehors de
l'amélioration de l'accessibilité du préservatif, améliorée dans les
deux quartiers mais utilisée de façon différente par les hommes des deux
communautés, au vu des quantités de préservatifs distribués.
Les auteurs se sont focalisés sur l'évolution pourtant infime du nombre
de partenaires, qui se traduirait par une augmentation de l'exposition
au risque. Ils n'expliquent pas le paradoxe que révèle la différence
entre le nombre de préservatifs délivrés et le nombre des comportements
de protection déclarés. On peut pourtant légitimement s'interroger sur
l'utilisation de tous ces préservatifs ! Ont-ils été stockés, donnés,
jetés, vendus ? Les auteurs ne discutent pas non plus la validité des
réponses sur le comportement sexuel dans les entretiens en face-�*-face.
On pourrait également discuter le critère choisi pour mesurer
l'efficacité : l'utilisation du préservatif pour tous les rapports au
cours de la période. Ce critère paraît a priori sévère, et pourtant la
proportion de rapports non protégés est ici très faible, voire quasi
nulle. La sincérité des réponses sur le comportement sexuel peut ainsi
être remise en cause. D'autant qu'aucune information n'est donnée sur
l'enquêteur et sur son éventuelle appartenance �* ces deux petites
communautés, qui pourrait avoir biaisé les réponses en face-�*-face.
L'incohérence des résultats obtenus jette, de fait, un doute sur la
validité globale de l'étude.
L'une des observations les plus intéressantes fournies par cette étude
concerne l'importance de la personnalité, des attitudes et de la
disponibilité de la personne qui distribue les préservatifs. Des
horaires tardifs et un accueil amical sans crainte de jugement sont
essentiels pour favoriser la venue des participants. En revanche, les
femmes jouant le rôle de distributrices n'ont pas été sollicitées, et se
sont vu reprocher le manque de confidentialité, une attitude immorale,
et de fausses imputations sur la qualité des préservatifs; �* l'inverse,
certains étudiants, joueurs de foot ou coiffeurs ont rencontré un franc
succès.
Les auteurs, tout en soulignant les limites de l'étude et ses paradoxes,
concluent que "l'augmentation de la distribution des préservatifs ne se
traduit pas toujours par une baisse des comportements sexuels �* risque"
et que "le gain dans l'utilisation du préservatif peut être
contrebalancé par l'augmentation du nombre de partenaires". Pour eux ces
résultats confortent donc l'hypothèse selon laquelle la baisse de
l'incidence en Ouganda tient plus �* la réduction du nombre de
partenaires qu'�* la promotion du préservatif, qui n'aurait "joué qu'un
rôle mineur". De telles conclusions, qui sont dans la ligne de la
"stratégie ABC" promue par l'aide américaine (Abstinence, Be faithful,
Condoms ; voir encadré), semblent donc un peu hâtives et devraient être
plus solidement étayées.
[encadré]
Les Ougandais sont-ils abstinents ?
L'Ouganda est l'un des rares pays africains où il a été observé une
baisse de la prévalence du VIH, de 15% au début des années 1990 �* une
estimation de 6% aujourd'hui. Alors que ce recul fait l'objet d'un
débat entre chercheurs, les tenants, ougandais ou américains, du
President's Emergency Plan for Aids Relief (PEPFAR) entré en vigueur
en 2003 attribuent ce succès �* la stratégie "ABC" (Abstinence, Be
faithful, Condoms), et citent désormais l'Ouganda en exemple pour
étendre cette stratégie.
Le recul de la prévalence ougandaise a fait l'objet de maintes
publications. Citons l'éditorial de Helen Epstein et Sam Okuonzi paru
récemment dans Health policy and development : pour eux, cette baisse
est le résultat d'un "sécurisexe pragmatique", les Ougandais ayant de
fait diminué le nombre de leurs rapports occasionnels au cours des
années 1990 par crainte du VIH, puis réaugmenté ces pratiques �* la fin
des années 1990, le taux élevé d'utilisation de préservatifs ayant
alors évité une remontée des contaminations.
Une étude de Columbia University présentée par Maria Wawer �* la CROI
2005 insistait quant �* elle sur le rôle de la mortalité dans la baisse
de la prévalence : non pas A, B, C, mais D comme "death", contribuant,
avec une incidence stable entre 1993 et 2003 (1,3% versus 1,7%), �* 80%
du déclin de la prévalence. Dans la population étudiée (province de
Rakai), on comptait de fait 200 morts pour 125 nouveaux cas entre 2001
et 2003.
La politique de prévention en Ouganda a fait l'objet d'un rapport de
Human Rights Watch paru en mars 2005, qui dénonçait avec vigueur
l'idée selon laquelle la baisse de la prévalence serait due �* la
stratégie "ABC". Certes, constatent les auteurs, cette stratégie est
de fait mise en oeuvre depuis 2001 par les autorités ougandaises :
promotion univoque de l'abstinence et de la fidélité dans les écoles
et les forums de jeunes, programmes sur le préservatif cantonnés aux
seules "populations �* risque élevé", prises de position publiques du
ministre de la Santé et du président Museveni sur le caractère
"inadapté pour l'Ouganda" de la promotion du préservatif (notamment �*
la Conférence de Bangkok en 2004), et, surtout, désinvestissement de
l'Etat dans l'importation et la distribution de préservatifs, les
préservatifs gouvernementaux gratuits ayant même été massivement
retirés de la distribution en octobre 2004 au prétexte d'un défaut de
qualité - au point de provoquer une pénurie qui fait aujourd'hui
l'objet des plus vives inquiétudes. Une stratégie "ABC" qui serait en
définitive plutôt seulement "AB", voire "A", selon les auteurs.
Pour autant, souligne Human Rights Watch, la baisse de la prévalence
du VIH, enclenchée dans les années 1990 alors que la stratégie "ABC" ne
date que de 2001, est bien plus le fait d'une stratégie antérieure
volontariste de promotion du préservatif. S'il y a donc bel et bien une
"success story" de la prévention en Ouganda, il faut combattre
l'imposture d'une récupération par les tenants de l'abstinence.
L'enjeu est d'autant plus crucial que l'Ouganda est aussi un élève
modèle de l'initiative "3 by 5", ayant réalisé son objectif de
personnes sous traitement dès l'été 2005. Le 15 juillet 2005,
l'objectif des 60000 patients sous traitement, correspondant au chiffre
fixé par l'OMS, a été déclaré atteint par le ministre de la Santé ; une
couverture évaluée par l'OMS �* environ 40% des besoins, ce qui place
le pays largement en tête des réalisations de l'initiative "3 by 5" en
Afrique.
Mélanie Heard
Okuonzi S, Epstein H
"Pragmatic safer sex, not abstinence or faithfulness, was key to
Uganda's HIV decline"
Health policy and development, 2005, 3 (1)
Wawer MJ et al.
"Declines in HIV prevalence in Uganda : not as simple as ABC"
12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston,
22-25 février 2005, #27LB
Human Rights Watch
The less they know, the better, Abstinence-only HIV-AIDS programs in
Uganda
Mars 2005, vol.17, n° 4
OMS
Elargissement de l'accès antirétroviral dans le monde : le point sur
l'initiative "3 by 5" ; voir carte p. 15
Juin 2005
> Vitae forma vocatur [email protected] (Raph), die Mon, 25 Dec 2006
> 23:20:40 +0100, in littera
> <1hqvjvm.1nzxz3a1issm9kN%[email protected]> in foro
> soc.culture.belgium(et aliis) vere scripsit quod sequitur:
>
> >Fustigator <[email protected]> wrote:
> >
> >> Vitae forma vocatur [email protected] (Raph), die Sat, 23 Dec 2006
> >> 16:49:53 +0100, in littera
> >> <1hqt4k7.11wrxbv1tz7szwN%[email protected]> in foro
> >> soc.culture.belgium(et aliis) vere scripsit quod sequitur:
> >>
> >> >Fustigator <[email protected]> wrote:
> >> >
> >> >> En Ouganda l'abstinence + fidélité a bel et bien été un succès.
> >> >
> >> >« S'il y a donc bel et bien une "success story" de la prévention en
> >> >Ouganda, il faut combattre l'imposture d'une récupération par les
> >> >tenants de l'abstinence.»
> >> >Démonstration ici :
> >> >http://www.pistes.fr/transcriptases/123_473.htm
> >>
> >> j'y lis:
> >
> >Et voil�* ! Je n'y crois pas, il l'a caviardé !
> >:(((
>
> N'importe quoi.
N'importe quoi, hein ? Alors que tu te contentes de l'introduction de
l'étude, en te gardant bien de citer les réserves exprimées en
conclusion de l'article, et surtout l'encadré qui atomise la "théorie"
des abstinomanes.
Les lecteurs qui en douteraient encore jugeront de ton absolue mauvaise
foi d'eux-mêmes :
Revue critique de l'actualité scientifique internationale sur le VIH et
les virus des hépatites
n°123 - septembre/octobre
VIH - PRESERVATIF
En Ouganda : préservatif = plus de prises de risque ? [<- noter le point
d'interrogation]
Virginie Masse
Interne de Santé Publique, INSERM U687 (Saint-Maurice)
Increasing Condom Use Without Reducing HIV Risk : Results of a
Controlled Community Trial in Uganda
Kajubi P., Kamya M., Kamya S., Chen S., McFarland W., Hearst N.
JAIDS, 2005, 40(1), 77-82
La baisse de la prévalence du VIH en Ouganda, de 15 % en 1992 �* environ
6 % en 2002, est une "success story" de la prévention qui fait couler
beaucoup d'encre. Une étude parue dans JAIDS compare les mérites
respectifs de la promotion active des préservatifs et de leur simple
mise �* disposition, pour montrer que l'augmentation de l'utilisation du
préservatif est contrebalancée, en termes de risque VIH, par une
augmen--tation corollaire de l'activité sexuelle, protégée ou non. Des
résultats qui viennent prendre place dans le débat toujours vivace sur
la stratégie de la promotion de l'abstinence dans la réussite
ougandaise.
L'Ouganda est, parmi les pays de l'Afrique subsaharienne, celui qui a
connu l'un des succès les plus importants dans le domaine de la
prévention du VIH ; la prévalence du VIH chez les femmes enceintes de
Kampala est ainsi passée de 30% en 1992 �* 10% en 2001. Cependant, la
prévalence nationale reste particulièrement élevée actuellement, �*
environ 6%. La mise en place de stratégies de prévention reste donc
d'actualité. Le port du préservatif représente un moyen de prévention
efficace et encouragé contre le VIH et les infections sexuellement
transmissibles (IST). Au niveau individuel, l'efficacité du préservatif
a été démontrée par des études longitudinales nombreuses. Au niveau
communautaire également, le préservatif réduirait la transmission du VIH
et des IST (qui sont aussi des cofacteurs de transmission du VIH). Alors
que des campagnes de promotion des préservatifs permettent une
augmentation de leur utilisation dans certaines régions d'Afrique
subsaharienne, l'utilisation reste cependant modeste en Ouganda. Une
étude précédente avait pourtant montré l'attitude favorable de cette
population envers le préservatif dans la prévention du VIH.
Afin d'analyser les déterminants de l'utilisation de préservatifs en
Ouganda, les auteurs d'une étude parue dans Journal of Aids ont mené une
étude randomisée comparant, de façon "quasi-expérimentale" selon eux,
l'efficience de deux stratégies de promotion du préservatif : l'une,
passive, consistait simplement �* mettre �* disposition des préservatifs
(groupe contrôle) ; l'autre proposait en outre aux participants des
interventions de promotion et des ateliers communautaires (groupe
d'intervention). Les trois principales barrières �* l'utilisation de
préservatifs, telles qu'identifiées par les auteurs lors d'études
antérieures �* Kampala, étaient une accessibilité encore limitée, une
gêne lors de l'achat et une méconnaissance pratique du préservatif. Ce
sont ces barrières que visait l'intervention évaluée ici. L'hypothèse
initiale était qu'une promotion active et des interventions adaptées
auprès de la population favoriseraient l'utilisation du préservatif
mieux que ne le permet une simple mise �* disposition passive des
préservatifs sans informations explicites (comme cela semble être
classiquement le cas en Ouganda), et auraient donc un impact positif sur
la prévention du VIH et des IST.
"Quasi-expérimentale"
L'étude a été réalisée en 2001-2002 dans deux quartiers populaires
d'artisans et de commerçants de la région périurbaine de Kampala,
distants l'un de l'autre, le quartier d'intervention étant désigné �*
pile ou face. Le programme ciblait les 18-30 ans, et uniquement des
hommes, considérés comme les principaux initiateurs de l'utilisation du
préservatif. Les auteurs estiment que, dans chacune des deux
communautés, 90% des hommes éligibles ont pu être approchés pour
participer �* l'étude. Les sujets des deux groupes devaient répondre �*
deux questionnaires en face-�*-face, l'un au début de l'étude puis
l'autre �* 6 mois, entretiens durant lesquels étaient renseignés les
caractéristiques démographiques et le comportement sexuel au cours des 6
derniers mois, avec des questions sur le détail des rapports protégés ou
non pour les 5 dernières partenaires.
Dans chaque quartier, les hommes se sont vu proposer des coupons �*
échanger contre des préservatifs auprès de personnes volontaires de la
communauté ; le nombre de préservatifs délivrés était comptabilisé pour
chaque participant. Le groupe contrôle a assisté �* une réunion
d'information générale sur les objectifs de l'étude et sur l'épidémie de
VIH en Ouganda. Les hommes du groupe d'intervention ont été invités �*
une session d'éducation pratique de 3 heures sur le préservatif (au
total 8 ont été organisées en 3 mois; la participation aux ateliers
était notée). Ces ateliers étaient centrés sur l'apprentissage
d'aptitudes pratiques : démonstrations de pose du préservatif sur un
pénis artificiel, et conseils pour la négociation en cas de réticence de
la partenaire.
Les critères d'évaluation de l'intervention portaient sur l'évolution
des comportements sexuels : l'activité sexuelle, le nombre total de
partenaires, le nombre de partenaires occasionnelles, l'utilisation
systématique du préservatif quel que soit le type de partenaires, et
l'utilisation systématique avec seulement les partenaires
occasionnelles.
Plus de préservatifs et plus de partenaires
Au total, 378 hommes ont participé �* l'étude, avec des différences entre
les deux groupes : dans le groupe intervention, des hommes un peu plus
âgés et plus souvent mariés, et dans le groupe contrôle un niveau
d'éducation secondaire plus fréquent.
La proportion d'hommes n'ayant retiré aucun préservatif avec les coupons
n'est pas significativement différente entre les deux groupes (49,8%
versus 41,2%). La moyenne des préservatifs délivrés �* l'ensemble des
participants pour chacun des deux groupes est de 110 par homme dans le
groupe intervention, et de 13 dans le groupe contrôle. La moyenne par
homme en ayant effectivement demandé est alors respectivement de 219 et
22.
Dans le groupe intervention, l'activité sexuelle augmente, la
proportion d'hommes ayant des rapports protégés systématiquement
augmente et la proportion de ceux qui n'utilisent pas systématiquement
le préservatif reste stable. Dans le groupe contrôle, les tendances sont
les mêmes.
Dans l'étude limitée aux partenaires occasionnelles, on observe dans le
groupe intervention une légère augmentation du nombre de partenaires
occasionnelles, et un niveau de protection non significativement
différent (malgré une légère augmentation). Dans le groupe contrôle, le
nombre de partenaires occasionnelles baisse légèrement, et les rapports
non protégés disparaissent. Au total, le nombre total de partenaires sur
la période augmente de 0,31 dans le groupe intervention, et baisse de
0,17 dans le groupe contrôle. Une analyse multivariée ajustée sur les
facteurs de confusion des deux groupes n'a pas changé ces résultats.
Conclusions hâtives
L'intervention réalisée semble avoir eu peu d'impact, en dehors de
l'amélioration de l'accessibilité du préservatif, améliorée dans les
deux quartiers mais utilisée de façon différente par les hommes des deux
communautés, au vu des quantités de préservatifs distribués.
Les auteurs se sont focalisés sur l'évolution pourtant infime du nombre
de partenaires, qui se traduirait par une augmentation de l'exposition
au risque. Ils n'expliquent pas le paradoxe que révèle la différence
entre le nombre de préservatifs délivrés et le nombre des comportements
de protection déclarés. On peut pourtant légitimement s'interroger sur
l'utilisation de tous ces préservatifs ! Ont-ils été stockés, donnés,
jetés, vendus ? Les auteurs ne discutent pas non plus la validité des
réponses sur le comportement sexuel dans les entretiens en face-�*-face.
On pourrait également discuter le critère choisi pour mesurer
l'efficacité : l'utilisation du préservatif pour tous les rapports au
cours de la période. Ce critère paraît a priori sévère, et pourtant la
proportion de rapports non protégés est ici très faible, voire quasi
nulle. La sincérité des réponses sur le comportement sexuel peut ainsi
être remise en cause. D'autant qu'aucune information n'est donnée sur
l'enquêteur et sur son éventuelle appartenance �* ces deux petites
communautés, qui pourrait avoir biaisé les réponses en face-�*-face.
L'incohérence des résultats obtenus jette, de fait, un doute sur la
validité globale de l'étude.
L'une des observations les plus intéressantes fournies par cette étude
concerne l'importance de la personnalité, des attitudes et de la
disponibilité de la personne qui distribue les préservatifs. Des
horaires tardifs et un accueil amical sans crainte de jugement sont
essentiels pour favoriser la venue des participants. En revanche, les
femmes jouant le rôle de distributrices n'ont pas été sollicitées, et se
sont vu reprocher le manque de confidentialité, une attitude immorale,
et de fausses imputations sur la qualité des préservatifs; �* l'inverse,
certains étudiants, joueurs de foot ou coiffeurs ont rencontré un franc
succès.
Les auteurs, tout en soulignant les limites de l'étude et ses paradoxes,
concluent que "l'augmentation de la distribution des préservatifs ne se
traduit pas toujours par une baisse des comportements sexuels �* risque"
et que "le gain dans l'utilisation du préservatif peut être
contrebalancé par l'augmentation du nombre de partenaires". Pour eux ces
résultats confortent donc l'hypothèse selon laquelle la baisse de
l'incidence en Ouganda tient plus �* la réduction du nombre de
partenaires qu'�* la promotion du préservatif, qui n'aurait "joué qu'un
rôle mineur". De telles conclusions, qui sont dans la ligne de la
"stratégie ABC" promue par l'aide américaine (Abstinence, Be faithful,
Condoms ; voir encadré), semblent donc un peu hâtives et devraient être
plus solidement étayées.
[encadré]
Les Ougandais sont-ils abstinents ?
L'Ouganda est l'un des rares pays africains où il a été observé une
baisse de la prévalence du VIH, de 15% au début des années 1990 �* une
estimation de 6% aujourd'hui. Alors que ce recul fait l'objet d'un
débat entre chercheurs, les tenants, ougandais ou américains, du
President's Emergency Plan for Aids Relief (PEPFAR) entré en vigueur
en 2003 attribuent ce succès �* la stratégie "ABC" (Abstinence, Be
faithful, Condoms), et citent désormais l'Ouganda en exemple pour
étendre cette stratégie.
Le recul de la prévalence ougandaise a fait l'objet de maintes
publications. Citons l'éditorial de Helen Epstein et Sam Okuonzi paru
récemment dans Health policy and development : pour eux, cette baisse
est le résultat d'un "sécurisexe pragmatique", les Ougandais ayant de
fait diminué le nombre de leurs rapports occasionnels au cours des
années 1990 par crainte du VIH, puis réaugmenté ces pratiques �* la fin
des années 1990, le taux élevé d'utilisation de préservatifs ayant
alors évité une remontée des contaminations.
Une étude de Columbia University présentée par Maria Wawer �* la CROI
2005 insistait quant �* elle sur le rôle de la mortalité dans la baisse
de la prévalence : non pas A, B, C, mais D comme "death", contribuant,
avec une incidence stable entre 1993 et 2003 (1,3% versus 1,7%), �* 80%
du déclin de la prévalence. Dans la population étudiée (province de
Rakai), on comptait de fait 200 morts pour 125 nouveaux cas entre 2001
et 2003.
La politique de prévention en Ouganda a fait l'objet d'un rapport de
Human Rights Watch paru en mars 2005, qui dénonçait avec vigueur
l'idée selon laquelle la baisse de la prévalence serait due �* la
stratégie "ABC". Certes, constatent les auteurs, cette stratégie est
de fait mise en oeuvre depuis 2001 par les autorités ougandaises :
promotion univoque de l'abstinence et de la fidélité dans les écoles
et les forums de jeunes, programmes sur le préservatif cantonnés aux
seules "populations �* risque élevé", prises de position publiques du
ministre de la Santé et du président Museveni sur le caractère
"inadapté pour l'Ouganda" de la promotion du préservatif (notamment �*
la Conférence de Bangkok en 2004), et, surtout, désinvestissement de
l'Etat dans l'importation et la distribution de préservatifs, les
préservatifs gouvernementaux gratuits ayant même été massivement
retirés de la distribution en octobre 2004 au prétexte d'un défaut de
qualité - au point de provoquer une pénurie qui fait aujourd'hui
l'objet des plus vives inquiétudes. Une stratégie "ABC" qui serait en
définitive plutôt seulement "AB", voire "A", selon les auteurs.
Pour autant, souligne Human Rights Watch, la baisse de la prévalence
du VIH, enclenchée dans les années 1990 alors que la stratégie "ABC" ne
date que de 2001, est bien plus le fait d'une stratégie antérieure
volontariste de promotion du préservatif. S'il y a donc bel et bien une
"success story" de la prévention en Ouganda, il faut combattre
l'imposture d'une récupération par les tenants de l'abstinence.
L'enjeu est d'autant plus crucial que l'Ouganda est aussi un élève
modèle de l'initiative "3 by 5", ayant réalisé son objectif de
personnes sous traitement dès l'été 2005. Le 15 juillet 2005,
l'objectif des 60000 patients sous traitement, correspondant au chiffre
fixé par l'OMS, a été déclaré atteint par le ministre de la Santé ; une
couverture évaluée par l'OMS �* environ 40% des besoins, ce qui place
le pays largement en tête des réalisations de l'initiative "3 by 5" en
Afrique.
Mélanie Heard
Okuonzi S, Epstein H
"Pragmatic safer sex, not abstinence or faithfulness, was key to
Uganda's HIV decline"
Health policy and development, 2005, 3 (1)
Wawer MJ et al.
"Declines in HIV prevalence in Uganda : not as simple as ABC"
12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston,
22-25 février 2005, #27LB
Human Rights Watch
The less they know, the better, Abstinence-only HIV-AIDS programs in
Uganda
Mars 2005, vol.17, n° 4
OMS
Elargissement de l'accès antirétroviral dans le monde : le point sur
l'initiative "3 by 5" ; voir carte p. 15
Juin 2005